갑상선염 – 아급성갑상선염 (subacute thyroditis) :갑상선중독증(thyrotoxicosis)의 감별

Thyroditisseveral clinical disorders characterized by inflammation of the thyroid gland​즉 갑상선염이란, 갑상샘에 염증이 온 일련의 질환들을 총칭하는 것으로, 급성도에 따라 이후과 함께 본인눌 수 있다. ​1) AcuteAcute thyroiditis2) SubacuteSubacute (granulomatous) thyroiditisSubacute (lymphocytic) thyroiditis: Postpartum thyroiditis / Painless thyroiditis (Silent thyroiditis)3) ChronicChronic Autoimmune Thyroiditis (Hasimoto’s thyroiditis)​**요기서 우리가 헷갈리지 스토리­아야할 것은, 우리가 표준’아급성갑상선염’으로 알고 있는 것은 아급성 육아종성 갑상선염 (subacute granulomatous thyroditis)입니다. ​무통성갑상선염 또는 산후갑상선염은 아급성 림프구성 갑상선염 (subacute lymphocytic thyroditis)에 속합니다. (무통성과 산후갑상선염의 차이는 산후갑상선염이 delivery, abortion 출산 및 유산 다음 1년 이내에 요런 disorder가 본인타났다는 것 뿐이며 기전은 자가면역성으로 거의 동일하다고 보면된다.)​​이밖에도 약물 및 방사선으로 인한 갑상선염도 있다.

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​이 중에서도 아급성 갑상선염에 대해서 알아보자. ​아급성 갑상선염, 무통성 갑상선염, 산후 갑상선염은 병인이나쁘지않아 조직학적 소견은 다르지만, 갑상선 기능변화의 순서가 얼추대동소이해서 같은 범주로 분류합니다. ​갑상선 기능변화라고 함은, 아래와 같다.

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갑상선에 자마스크역성이든, 선행된 바이러스 감염이든 원인이 무슨이든지 간에 inflammation이 생기게 되면, 기존에 있던 thyroid follicle에 damage가 상회되고 세포가 부서져 thyroglobulin의 proteolysis 가 일어본인게 된다. (thyroid follicle 안에서 I2 요오드가 peroxidase에 의해서 산화되고 thyroglobulin(TG)에 있는 thyrosine에 부착되어 MIT, DIT를 형성하고 중합되어, 우리가 알고 있는 갑상선 호르몬인 T3, T4가 된다.) 그러면 혈중으로 갑상선 호르몬인 T3, T4가 다량 풀리게 되면서 갑상선중독증(thyrotoxicosis) 증상이 오게 된다. 우리가 잘 알고 있듯이 덥고 땀이 많이 본인고, 가슴이 두증거리는 증상예기이었다 이렇게 높은 혈중 갑상선호르몬 수치로 인해 TSH suppression이 일어본인게 되고, 세포가 다 부서져서 호르몬이 고갈되면 thyroglobulin이 고갈되게 된다. TSH도 suppression 상태이고, 모아둔 갑상선 호르몬도 다 써버린 상태이기 때문에 시방 이 시점을 넘어서면 (각 phase는 2-8주 정도 걸림) hypothyroidism state로 넘어상회된다. 즉 갑상선 상태로써 동작이 느리고 추위를 타며 심박수가 느려지는 그런 상태예기이었다 여기서 대부분이 원래대로 완벽히 회복이 되는데, 일부에서 15-20퍼센트정도는 영구적인 hypothyroidism으로 빠지기도 한다.. ​

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​그래서 위 질환은 어 떤 stage에 있냐에 그러므로 증상이 다양하게 과인타날 수 있어 여러 상황에서 진단될 수 있지만, 환자는 대개 이러한 식으로 진단받을 수 있다. ​목부위 통증으로 시행한 갑상선 초sound파에서 갑상선에 염증생각이 보이고 갑상선 항진증 증상이 동반되어 있는 경우​역시는 우연히 시행한 갑상선초sound파에서, 갑상선염증 생각이 있는 경우 (사실 이런 경우 진단을 위해 work-up을 더 하지는 않는다. 증상이 없기 때문에..) ​산후 갑상선기능저하 증상이 갑자기 과인타과인면서 RAIU 는 낮은 경우

의사 국가고시에서, 그럭저럭 아급성갑상선염과 산후갑상선염(무통성갑상선염), 그렇기때문에 그레이브스병을 감별하는 표를 외우고 시험치게 되는데, 그 셋을 같이 공부해야하는 이유는 뭣일까? ​그 이유는 위 세 질환이 모두 갑상선중독증의 흔한 원인이기 때문이었다

갑상선중독증 (thyrotoxicosis)에 대한 스토리은 전 포스팅 참고.. blog.naver.com/vividy_/221520356687

​환자가 갑상선중독증 증상을 가지고 내원한 경우, 그레이브스병일 수도 있고, 무통성갑상선염이나 아급성(육아종성)갑상선염일 수도 있기 때문이었다 혈중 갑상선호르몬의 과잉상태로 인한 임니다상증상은 유사­하지만 원인질환의 치료방법과 임니다상경과가 크게 다르기 때문에 감별해야합니다는 것이었다​​그 유명한 감별진단 표를 가져와봤다.

​아급성갑상선염은 URI hx.가 선행하고, pain★을 특징으로 한다. 때에 따라 열도나고 피로하고, 식욕부진 등의 증상이 있을 수도 있다. 갑상선이 미만성으로 부어있을 수도 있고, 50퍼센트는 hyperthyroidism 증상을 보이기도 한다. 현미경으로 들여다보면 giant cell이 보이는 것이 특징이 었다.

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lab을 해보면,

특징적으로 ESR이 상승해있으며, 초sound파 상에서는, 뚜렷한 결절과 같은 경계는 없으면서 hypoechoic lesion이 마치 지도처럼 갑상선 실질에 분포하는 염증 생각을 볼 수 있다. 도플러를 찍어보면 혈류량이 낮고 이는 곧 회복된다.

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또 중요한 것은 갑상선 세포가 다 부서지고, 갑상선 호르몬을 만드는 일을 안하고 있기 때문에, 방사성 요오드 섭취율(Radioactive Iodine Uptake, RAIU)를 찍어보면 2퍼센트미만으로 갑상선이 잘 보이지 않는다.

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치료는 sympotomatic treatment로, 아픔에 대해서는 아래와 함께 처치하고

증상에 그러므로 아래와 같이 처방할 수 있다.

당연히, 그레이브스병과 함께 갑상선이 일을 많이해서 갑상선호르몬이 뿜뿜하는 상황이 아니기 때문에, 항갑상선제( anti-thyroid medication)은 필요하지 않다!​​​무통성갑상선염(산후갑상선염)은 자가면역성질환의 일부로 알려져있으며, (하지모토 갑상선염의 variant form으로 간주됨) 이름에서 알 수 있듯이 통증이 없다. 현미경을 들여다보면 subacute ‘lymphocytic’ thyroiditis 에서 알 수 있듯이 림프구가 가득하다.

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lab을 해보면 위의 아급성갑상선염과 거의 동일하과인 ESR이 normal이며, 일부에서 anti-TPO Ab(+)가 과인타난다. 이 또 갑상선이 일을 안하고 있기 때문에 RAIU 및 technetium scan도 감소되어있다.

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대개 self-limiting으로 별다른 처치가 필요하지 않으나쁘지않아 가볍게 증상이 혹 있는 경우 아급성갑상선염과 함께 증상에 따른 처치를 해주면 되겠다. ​자가면역성으로 알려진만큼, 산후갑상선염의 경우 이강 출산에도 재발할 현실성이 높다고 합니다. ​​​​​※ 출처:대가족의학: 일차진료지침서 제4판 개정증보판 | 대한대가족의학회- SMART 일차진료매뉴얼 2nd ed. | 바른의학조사소-Up to date – ‘subacute thyroiditis’ -Sonographic Characteristics and Interval Changes of Subacute Thyroiditis | Yoo Jin Lee, MD, Dong Wook Kim, MD | Department of Radiology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea-CHALLENGING DIAGNOSIS OF POSTPARTUM THYROIDITIS AND CO-EXISTING THYROID NODULE | Ka Kit Wong, MBBS1,2; Arpit Gandhi, MD1; Domenico Rubello, MD3; Milton D. Gross, MD1,2; Craig Jaffe, MD4,5